インターネットからのお申込み・ご予約(身体障がいをお持ちの方対応)

    1,ご依頼内容について選択・入力してください。

    必須 当店のご利用

    必須 ご希望の女性(1つ選択)

    任意 タイプを選択した方(複数選択可)

    任意 指名するを選んだ方

    必須 ご希望のコース

    任意 ご希望のオプション(複数選択可)

    必須 日付 (第1希望)

    アイコンをクリックして日付を選んで「設定」を押してください

    時間を選んでください:

    任意 日付 (第2希望)

    アイコンをクリックしてください日付を選んでください

    時間を選んでください:

    2,次にお客様情報を入力します。
    ※お間違えの無いよう入力してください。
     

    必須 お名前 ふりがな


    必須 年齢

    必須 電話番号

    必須 ご希望の連絡時間帯

    時間を選んでください:

    任意 メールアドレス


    ※連絡方法でメールを選択した方は必ず
     お間違えの無いように入力してください。

    必須 郵便番号

    必須 ご住所

    番地・建物名・部屋番号までご記入下さい。

    3,最後に可能な範囲で結構ですのでご記入ください。

    任意 お身体で不自由な部位はありますか?(複数選択可)

    任意 健康について心配なところはありますか?(複数選択可)

    任意 過去半年以内にかかった病気等はありますか?(複数選択可)

    任意 身体麻痺の程度について(1つ選択)

    任意 身体麻痺の部位(複数選択可)

    任意 てんかんはありますか?

    任意 手足の不随意運動はありますか?

    任意 視覚障がいはありますか?

    任意 聴覚障がいはありますか?

    任意 言語障がいはありますか?

    任意 パソコンやスマホ操作は苦手ですか?

    任意 今後、詳細については電話の方が良いですか?

    任意 伝えておきたい内容等

    ※タイプで選ぶ、お任せする(当日のお楽しみ)を選択された方につきましては選択いただいた情報を参考に、女性などの詳細をお電話にてお伺いさせていただきます。※指名料はかかりません

    ※お申し込みがご本人様のみでは難しい、または介助者がお申し込みを代行する場合は直接当店までお電話ください。ご予約や内容についてお電話にてお伺いさせていただきます。

    ※事前予約の当日チェンジ及びキャンセルはできません。万一キャンセルする場合はキャストの為にも前日までにお問い合わせメールまたは、お電話にて必ずご連絡をお願いいたします。

    ※生フェラについてキャストとシャワーを一緒に浴びられないお客様に関しては状況により清拭のうえ、ハンドサービスまたはゴムフェラとさせて頂く場合が御座いますので予めご了承ください。

    ※お伺いした際、お客様のお身体の具合や体調等によりサービスをお断りする場合がございます。特に咳、発熱、発疹などの症状と見受けられる場合は当日キャンセル扱いとなりコース料金の50%+交通費をお客様に頂戴し速やかに退出させていただきます。体調を整えてからまたの機会にご利用ください。体調が良くない場合は前日までに日時変更・キャンセルの連絡を必ずお願いいたします。

    ※決済方法はサービス開始前に「現金決済」となります。なお領収書が必要な方は「伝えておきたい内容」やお電話にて領収書希望と事前にご一報ください。

    内容にお間違えなければ、下記チェックを入れてから送信ボタンを押してください。